На правах рукописи
АБИЕВА Амалия Раидиновна
КЛИНИКО-НЕВРОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ, СОСТОЯНИЕ
ГЕМОСТАЗА И ЦЕРЕБРАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ,
ПЕРЕНЕСШИХ РЕКОНСТРУКТИВНЫЕ ОПЕРАЦИИ НА
МАГИСТАЛЬНЫХ АРТЕРИЯХ ГОЛОВЫ
14.01.11 – нервные болезни
АВТОРЕФЕРАТ
диссертации на соискание ученой степени
кандидата медицинских наук
МОСКВА – 2018

2
Работа выполнена в Федеральном государственном бюджетном образовательном учреждении высшего образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации
Научный руководитель:
доктор медицинских наук	Людмила Ильинична Пышкина
Официальные оппоненты:
доктор медицинских наук, профессор	Савин Алексей Алексеевич
Федеральное государственное бюджетное образовательное учреждение высшего образования «Московский государственный медико-стоматологический университет им. А.И. Евдокимова» Министерства здравоохранения Российской Федерации, кафедра нервных болезней лечебного факультета, профессор кафедры
доктор медицинских наук, профессор	Шмырѐв Владимир Иванович
Федеральное	государственное	бюджетное	учреждение	дополнительного
профессионального	образования	«Центральная	государственная	медицинская
академия» Управления делами Президента Российской Федерации, кафедра неврологии, заведующий кафедрой
Ведущее учреждение:
Государственное бюджетное учреждение здравоохранения Московской области «Московский областной научно-исследовательский клинический институт имени М.Ф. Владимирского».
Защита     состоится     « 	 »     	     2018     года     в     14     часов     на     заседании
диссертационного совета Д 208.072.09 на базе ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
С диссертацией можно ознакомиться на сайте http://rsmu.ru и в научной библиотеке ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н. И. Пирогова Минздрава России по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д. 1.
Автореферат разослан «____» 	 2018 г.
Ученый секретарь диссертационного совета
доктор медицинских наук, профессор	А. Н. Боголепова

3
ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность исследования. От сердечно-сосудистых заболеваний (ССЗ) ежегодно в мире умирают более 17 млн. человек, включая 7,6 млн. вследствие инфаркта миокарда и 5,7 млн. из-за инсульта [Долгалев И.В. и соавт., 2015; Hooper L. et al., 2015; Tsao CW, 2015]. Смертность от ССЗ в мире увеличилась с 1990 г. на 41% у лиц старше 60 лет [Vancea М. et al., 2016], у которых проблема системного атеросклероза является значимой, что и объясняет сочетание стенотических изменений сонных артерий (СА) с поражением кровеносных сосудов и, связанного с этим, нарушение сосудисто-тромбоцитарного гемостаза [Bowry A.D., 2015].
Активация тромбоцитов играет важную роль в прогрессировании ССЗ в связи с
тромбообразованием,        поэтому        целью	антитромбоцитарной	терапии	является
подавление протромботических и противовоспалительных свойств тромбоцитов [Meves
S. et al., 2014; Савин А.А. и соавт., 2016; Gurney D. et al., 2016]. Так, при повторном
ишемическом инсульте преобладает тромбоцитарная и прокоагулянтная активность,
выражен дефицит физиологических антикоагулянтов и высокая активность фактора
Виллебранда в сочетании с дислипидемией, что обуславливает необходимость
проведения антиагрегантной терапии, в том числе в комбинации с корригирующими
дислипопротеинемию препаратами [Мартынов М.Ю., 2005; Парфенов В.А., 2016;
Максимова М.Ю. и соавт., 2017; Пышкина Л.И. и соавт., 2017; Камчатнов П.Р. и соавт.,
2017; Танашян М.М. и соавт., 2017]. Тромбоциты активируются не только в ответ на
повреждение сосудистой стенки, но и в ответ на множество патофизиологических
стимулов, включая провоспалительные цитокины, инфекционные агенты, адреналин и
другие индукторы [Rosafio F. et al., 2017; Saad J, Schoenberger L., 2018]. Поэтому
актуальным	остается	вопрос	контроля	эффективности	и	безопасности
антитромбоцитарной терапии.
Поскольку наиболее частой причиной развития таких грозных сердечно
сосудистых событий как инфаркт или инсульт	является	атеросклеротическое
поражение сосудов, актуализируется проблема изучения тромбоцитарного гемостаза,
включая агрегационную активность тромбоцитов у пациентов, страдающих системным
атеросклерозом, в том числе перенесших инсульт, реконструктивные операции на
магистральных артериях головы (МАГ). Известно, что риск инсульта у пациентов со
стенозами   внутренней   сонной   артерии   (ВСА)   более   5%   составляет   2-5%   и   ежегодно

4
увеличивается, а у перенесших инсульт пациентов ежегодный риск развития
повторного инсульта составляет 5-9%, в течение 5 лет – 25-45% [Flaherty M.L. et al.,
2013; McGrogan D. et al., 2014; Thammongkolchai T. et al., 2017]. В данной связи активно
применяется	эффективный	способ	профилактики	инсульта	-	каротидная
эндартерэктомия (КЭ) [Eckstein H.H. et al., 2008; Хрипун А.И. и соавт., 2015, 2017; Бокерия Л.А. и соавт., 2016; Шмырев В.И. и соавт., 2016]. Результаты многих исследований показали эффективность реконструктивных операций на МАГ в отношении вторичной профилактики инсульта. Однако аспекты послеоперационных эффектов требуют дальнейшего изучения, как и оценка отдаленных результатов с изучением закономерностей течения и развития атеросклеротического поражения МАГ на фоне проведения разной терапии.
Для решения этих вопросов проведено исследование, цель которого - изучение
состояния церебральной гемодинамики и тромбоцитарного гемостаза у пациентов со
стенозирующим        церебральным        атеросклерозом        для	улучшения        диагностики,
профилактики и лечения.
Задачи исследования:
1.	Оценить клинико-неврологический и когнитивный статус у пациентов, перенесших
каротидную эндартерэктомию и у неоперированных пациентов с разной степенью
стеноза сонных артерий.
2.	Изучить структурные особенности атеросклеротической бляшки, состояние
церебральной гемодинамики и тромбоцитарного гемостаза у оперированных и
неоперированных пациентов.
3. Определить частоту рестеноза, выраженного прогрессирования атеросклероза сонных артерий и острых сердечно-сосудистых событий у оперированных и неоперированных пациентов и скорректировать назначенную терапию.
4.	Изучить эффективность проводимой антиагрегантной и противолипидемической
терапии у оперированных и неоперированных больных.
5.	Выявить причины неблагоприятного течения заболевания при проведении
профилактической терапии.
Научная новизна
Впервые были изучены церебральная гемодинамика и тромбоцитарный гемостаз у больных,  перенесших  каротидную  эндартерэктомию,  и  неоперированных  пациентов

5
со стенозирующим церебральным атеросклерозом на фоне персонализированной терапии с учетом особенностей тромбоцитарного гемостаза и липидного профиля.
Проведенный комплексный многофакторный анализ позволил выявить значимые для клинической оценки лабораторные и гемодинамические маркеры. Предложен алгоритм диагностики и оптимизации лечения с определением прогноза течения цереброваскулярной патологии.
Впервые изучен тромбоцитарный гемостаз у пациентов, перенесших и не перенесших КЭ в связи с атеросклеротическим поражением, а также получающих разные схемы антиагрегантной и/или антилипидемической терапии, что дало возможность установить эффективность профилактической терапии.
Системный подход в изучении динамики клинического, инструментального и
лабораторного	мониторинга	позволило	установить	закономерности	течения
церебрального атеросклероза и выявить факторы благоприятного и неблагоприятного прогноза течения заболевания как у оперированных, так и неоперированных пациентов.
Положения, выносимые на защиту
1.	Цереброваскулярная симптоматика превалирует у неоперированных пациентов, увеличиваясь пропорционально степени стеноза каротидного бассейна, демонстрируя преимущества КЭ, улучшающей показатели церебральной гемодинамики.
2.	Приверженность к профилактической терапии антиагрегантами и статинами существенно выше после реконструктивных операций. Через год комплаентность падает во всех категориях за исключением неоперированных лиц с незначительными стенозами сонных артерий.
3.	Для пациентов с прецеребральным атеросклерозом характерен рост уровня агрегации тромбоцитов на АДФ и снижение агрегации на коллаген и арахидоновую кислоту. Профилактическая терапия существенно снижает показатели спонтанной и индуцированной агрегации, улучшает показатели гемодинамики, что коррелирует с прогнозом. Для неблагоприятного течения церебрального атеросклероза характерны гиперденсивные геторогенные атеросклеротические бляшки.
4.	Неблагоприятное	течение	заболевания	ассоциировано	с	коэффициентом атерогенности, гетерогенными гиперэхогенными бляшками, высокими показателями линейной скорости кровотока и диаметра сонных и позвоночных артерий, изменениями тромбоцитарного     гемостаза.     Особую     прогностическую     значимость     имеет     размер
1.	
6
агрегата при индукции агрегации коллагеном, который при неблагоприятном исходе на 37% выше, чем при благоприятном течении.
Внедрение результатов исследования
Результаты исследования внедрены в практику работы неврологических отделений ГКБ № 1 г. Москвы, отделения хирургического лечения нарушений мозгового кровообращения НЦ ССХ им. А.Н. Бакулева РАМН, используются в педагогическом процессе на кафедре неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики лечебного факультета ФГБОУ ВО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России.
Апробация работы
Материалы диссертации доложены на IX международной научно-практической конференции: «Актуальные проблемы науки XXI века» (г. Москва, 2016), Международном конгрессе, посвященном Всемирному Дню борьбы с инсультом (г. Москва, 2017), XXXVI международной научной конференции «Современные концепции научных исследований», Евразийское научное объединение (г. Москва, 2018), XIV международной научно-практической конференции «Научный диалог: Вопросы медицины» (г. Москва, 2018).
Апробация диссертации состоялась на заседании сотрудников кафедры неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики федерального государственного бюджетного образовательного учреждения высшего образования «Российского национального исследовательского медицинского университета имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации (протокол № 9\17 от "08" 05 2018 г.).
Личное вклад автора в проведенное исследование
В работе вклад автора является определяющим и заключается в непосредственном участии на всех этапах исследования: от постановки целей и задач до обсуждения результатов, выводов и научных публикаций. Автор проводил отбор пациентов, принимал непосредственное участие в лечебном процессе, выполнял мониторирование лабораторных и инструментальных показателей, назначение терапии с дальнейшим контролем эффективности, анализ и обобщение полученных результатов. Автор наблюдала в динамике пациентов, включенных в диссертационную работу, создала электронную базу данных, включающую результаты клинического, лабораторного и инструментального обследования и лечения пациентов, провела аналитическую работу, изучая   научную   медицинскую   литературу.   Статистическая   обработка   данных,   анализ

7
результатов исследования и их оформление, формулировка научных положений, выводов и практических рекомендаций выполнены лично автором.
Публикация результатов исследования
По теме диссертационной работы опубликованы 7 научных работ, включая 3 статьи, опубликованные в ведущих периодических изданиях, рекомендованных ВАК РФ.
Объем и структура диссертации
Диссертация изложена на 171 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 6 глав результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 48 рисунками и 25 таблицами. Библиографический указатель включает 211 источников, в том числе, 73 работы отечественных и 138 работ иностранных авторов.
СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования
В проспективное исследование включено 123 пациента в возрасте от 45 до 75 лет (средний возраст составил 65,8±9,1 лет, медиана 65 лет), включая 61 мужчину (49,6%) и 62 женщины (50,4%) одинакового возраста (возраст мужчин в среднем составил 65,6±7,9 лет; женщин - 65,9±10,2 лет; р>0,05). Все пациенты страдали атеросклеротическими поражениями МАГ различной степени выраженности и имели 0-3 балла по модифицированной шкале Renkin. В исследование не включались пациенты моложе 45 лет, страдающие соматическими заболевания в стадии декомпенсации, постоянной формой мерцательной аритмии, перенесшие инсульт менее 6 месяцев назад, имеющие выраженный неврологический дефицит и/или грубое когнитивное снижение.
54 (43,9%) пациента в анамнезе (6-79 мес назад) перенесли инсульт; 69 пациентов (56,1%) были с хронической ишемией мозга (ХИМ). По данным КТ в 52 (96,3%) случаях характер инсульта был ишемическим, в 2 (3,7%) – геморрагическим. У 18 пациентов (14,6%) инсульт развивался в левой гемисфере мозга, 25 (20,3%) – правой, 9 (7,3%) – в вертебробазилярной системе, у 2 (1,6%) пациентов постинсультные кисты были визуализированы в разных отделах головного мозга.
53 (43,1%) пациента в анамнезе перенесли каротидную эндартериэктомию (КЭ), при этом реконструктивные операции в левом каротидном бассейне (КБ) были выполнены в 22 (41,5%) случаев, в правом – 23 (43,4%), в обеих КБ – 8 (15,1%). Реконструктивные операции на МАГ выполнялись в ФГБУ «Научный центр сердечно-

8
сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАН в период 2012-2014 гг. (за 1-2 года до настоящего исследования – 21 (39,7%), 3-4 года – 32 (60,3%). 70 пациентов (56,9%) с атеросклеротическим поражением экстракраниальных отделов МАГ были без реконструктивных операций. Оперированные и неоперированные пациенты были сопоставимы по полу и возрасту (p>0,05), а также частоте перенесенного инсульта. Так, инсульт в анамнезе у перенесших КЭ пациентов был в 19 (35,8%) случаях, у неоперированных – в 35 (50,0%; р>0,05).
По данным ультразвукового исследования МАГ фоново у пациентов был выявлен атеросклеротический процесс в общей(их) и/или внутренней(их) сонных артериях со стенозом не менее 25%, что являлось критерием включения. Стеноз 26-49% был установлен у 80 человек (65,0%), в основном это были пациенты из группы оперированных; стеноз 50-75% был выявлен в 29 (23,6%) случаях, стеноз более 75% -14 (11,4%) случаях, в половине из которых была окклюзия ВСА. Поскольку все случаи КЭ выполнялись при стенозе >75%, размер этой подгруппы увеличивается до 50%. Таким образом, протокол исследования предусматривал изучение течения заболевания в 4-х параллельных подгруппах пациентов: перенесших КЭ 1-2 года назад, перенесших КЭ 3-4 г. назад, неоперированных со стенозом сонных артерий более 50%, неоперированные пациенты со стенозом сонных артерий менее 50% - группа контроля
(рис. 1).

Неоперированные,^ стеноз > 50%; 42;J 34%	^кКЭ 1-2 года назад; 21; 17%
^^Ш КЭ 3-4 года назад;		
Неоперированные,_	32; 26%		
стеноз <=50%; 28;			
КЭ 1-2 года назад              23%	КЭ 3-4 года назад		
Неоперированные, стеноз <=50%	■ Неоперированные,	стеноз > 50%	
Рис. 1. Основные подгруппы оперированных и неоперированных пациентов.	
Дизайн   исследования   предусматривал   два   главных   визита,   2-й   визит   в   среднем
производился через год после первого (через 11-13 месяцев, Ме = 12 мес). На обоих визитах проводился комплексный мониторинг, включающий: 1. анамнез, оценку проводимого хирургического и консервативного лечения, в т.ч. профилактического; 2. жалобы; 3. оценку соматического статуса (АД, ЧСС, t·); 4. неврологического и функционального   статусов,   в   том   числе   по   модифицированной   шкале   Renkin,   шкале

9
оценки деятельности в повседневной жизни (IADL); 5. оценку когнитивного статусов, в
т.ч. с использованием шкалы Mini-Mental State Examination (MMSE); 6.
инструментальное обследование (ультразвуковая допплерография, компьютерная
томография); 7. стандартное лабораторное обследование (общий и биохимический
анализ крови, общий анализ мочи), коагулограмма (АЧТВ, ПИ, МНО, фибриноген); 8.
специальное лабораторное исследование (тромбоцитарный гемостаз, включающий
показатели	спонтанной	агрегации	тромбоцитов,	индуцированной	агрегации
тромбоцитов	(индукторы:	аденозин-5-дифосфат	динатриваевая	соль	(АДФ),
арахидоновая кислота, коллаген, адреналин) и размер агрегатов при соответствующей агрегации. На этапе визит-2 оценивали проводимое в течении года лечение, госпитализации, развившиеся в течении года сердечно-сосудистые события (инсульт, ТИА, инфаркт миокарда).
Для исследования агрегации тромбоцитов использовали обогащенную тромбоцитами плазму. Параметры агрегации тромбоцитов определяли по классической методике Born на лазерном агрегометре Biola LА-230 (ООО «Биола», Россия). Использовали реактивы фирмы «РЕНАМ» (Россия). Изучаемые показатели и их нормальный диапазон значений представлены в табл. 1.
Таблица 1. Показатели тромбоцитарного гемостаза
Показатель	Норма
Спонтанная агрегация_ ОП %	Менее 1,5 %	
Спонтанная агрегация_ размер агрегатов, мм	Менее 2 мм	
Агрегация на адреналин_ОП %	45-55%	
Агрегация на адреналин_ размер агрегатов, мм	3,5-5,5 мм	
Агрегация на АДФ_ ОП %	50-60%	
Агрегация на АДФ_ размер агрегатов, мм	3,5-5,5 мм	
Агрегация на коллаген_ ОП %	50-60%	
Агрегация на коллаген_ размер агрегатов, мм	3,5-5,5 мм	
Агрегация на арахидоновую кислоту ОП %	До 60%	
Агрегация на арахидоновую кислоту _ размер агрегатов, мм	3,5-5,5 мм	
Статистическая       обработка       данных       проведена       с       использованием       программы статистического анализа SPSS 20.0 с применением стандартных параметрических и непараметрических  критериев  оценки   статистической   значимости  различий.  Различия считали достоверными при p<0,05.

10
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ
Установлено, что на 1-м визите основными жалобами пациентов были головокружение (61,8%), головная боль (51,2%), пошатывание при ходьбе (44,7%), снижение памяти (35,8%). Субъективная симптоматика была более выражена у неоперированных пациентов. Так, пошатывание при ходьбе было в 2,0 раза чаще, слабость в конечностях – в 2,4 раза чаще, шум в голове/ ушах - в 2,3 раза чаще, чем у перенесших КЭ пациентов (р<0,05). В то же время оперированные пациенты в 1,44 раза чаще предъявляли жалобы на снижение памяти по сравнению с неоперированными больными (р<0,05) (рис. 2).

Рис. 2. Частота различных субъективных симптомов (в %) у оперированных и неоперированных пациентов на первом визите (n=123; * - различие между группами при р<0,05; критерий х2). Клиническая симптоматика была выражена больше у неоперированных пациентов, это   касалось   пирамидных,   экстрапирамидных,   координаторных   симптомов,   а   также когнитивных       расстройств,       демонстрируя       преимущества       проведения       КЭ       перед консервативной профилактикой (рис. 3).

Рис. 3. Клиническая картина у оперированных и неоперированных пациентов на первом визите (n=123; * - различие между группами при р<0,05; критерий х2).

11
Через год наихудшая динамика клинической картины была зарегистрирована среди неоперированных пациентов со стенозами более 50%. Не изменилась выраженность клинической симптоматики (или улучшилась) только у неоперированных пациентов с малым стенозом.
Когнитивные нарушения на визите-1 были более выражены у неоперированных пациентов со значительными стенозами СА, у половины пациентов данной подгруппы балл по шкале MMSE не превышал 24. Среди неоперированных пациентов со стенозами СА >50% случаев выраженных когнитивных расстройств было в 2,7 раза больше, чем в подгруппе оперированных и в 1,6 раза больше, чем у неоперированных с малым стенозом (р<0,05).Спустя год выявлен статистически незначимый рост среднего балла шкалы MMSE (в среднем на 1 балл) во всех изучаемых подгруппах, но в большей степени восстановление когнитивного статуса было характерно для неоперированных пациентов с незначительным стенозом, у которых консервативная терапия наряду с коррекцией образа жизни в течение года позволила добиться сокращения частоты распространѐнности когнитивной дисфункции почти в 2 раза (рис. 4).
		DmmSE Визит-1 ■ MMSE Визкт-2	
НУ				
	
					]						
27"						■					
j-					'						
:s-											
24-											
.-■•-										
22"					J			
:i-							
/(-						
■іт-	'					
	стеноз<50%)стеноэ>=50% КЭ 1-2года   КЗ 3-4 года назад          назад	

17		21				

13		10	

	
5				

		15		

						
Визит 1 Оперированные
Неоперированные, стеноз >50%
Неоперированные, стеноз <50%
%    20%   40%   60%   80% 100%
(30-28)	ПУКР (27-25)
Возр.
Рис. 4. Когнитивные нарушения по шкале MMSE.
Преимущества КЭ в отношении клинической картины объясняются более лучшими показателями церебральной гемодинамики, которые улучшались сразу после оперативного вмешательства и сохранялись у большинства длительное время. Последнее подтверждалось динамическим наблюдением обеих подгрупп. У неоперированных пациентов статистически значимо выше были показатели диаметров

12
общей,  внутренней  и  наружной   СА,  а  также  ЛСК  у них  выше  в  ВСА  и  позвоночных артериях (рис. 5).
На 1-м визите различные антиагреганты получали 82,1% пациентов, включая половину больных общей выборки (n=60; 48,8%), которые ацетилсалициловую кислоту (АСК) комбинировали с приемом статинов. Не получали антиагреганты и/или статины 22 (17,9%) пациента. Среди препаратов антиагрегантного ряда наиболее часто назначали ацетилсалициловую кислоту (56,1%), а самым часто применяемым препаратом среди гиподипидемических лекарственных средств был аторвастатин (26,8%).

Терапия антиагрегантами и статинами не различалась у пациентов, перенесших и не перенесших инсульт, но статистически значимо она различалась у оперированных и
неоперированных больных. Пациенты, перенесшие ранее КЭ, имели лучшую приверженность к терапии антиагрегантами и статинами как на 1-ом, так и на 2-ом визитах вне зависимости от давности операции. Так, отсутствие регулярной профилактической терапии у неоперированных на 1-м визите было в 3,5 раза чаще, а комбинированную терапию (АСК+статины) они получали в 2,1 раза реже.
Через год приверженность к лечению уменьшилась во всех подгруппах, в 1,5 раза увеличилась      доля      пациентов,      не      принимающих      профилактическое      лечение,      за

13
исключением неоперированных без гемодинамически значимых стенозов. Если на 1-ом визите наименьшую комплаентность продемонстрировали пациенты с незначительными стенозами СА, то через год в данной подгруппе лечение осталось прежним, а наименьшая приверженность на 2-м визите была у неоперированных пациентов со стенозами более 50% за счет роста в 2 раза числа пациентов, не принимавших ни антиагреганты, ни статины, а также за счет сокращения в 1,5 раза числа пациентов, получавших комбинированную терапию. Существенных различий у оперированных в разные сроки не было, при этом доля не принимавших АСК и статины выросла в 3 раза (рис. 6).

66,"*^
Визит 1 (рО.01)

50
35,7
35,
60
119 9,5 63
40
0
20
0
нет	Антиагреганты АСК+Статины
Неоперированные, стеноз <50% Неоперированные стеноз > 50% КЭ 1-2 года назад
нет	Антиагреганты АСК+Статины
■	Неоперированные, стеноз <50%
■	Неоперированные стеноз > 50% КЭ 1 -2 года назад
Рис. 6. Частота приема антиагрегантов и статинов у оперированных и
неоперированных пациентов
В течении года 72 пациента (58,5%) либо были госпитализированы (n=58), либо проходили лечение в дневном стационаре (n=14) по поводу ХИМ или последствий инсульта. Наиболее частым диагнозом при госпитализации была хроническая ишемия мозга (n=23) и последствия ОНМК (n=18). Острые сердечно-сосудистые события (ССС) за год развились у 7 (5,7%) пациентов: 5 пациентов были госпитализированы с инсультом, 1 - с ТИА, 1 - с инфарктом миокарда. 6 из 7 случаев сосудистых событий были повторными, лишь у 1 пациента инсульт был первичным.
Острые ССС чаще развивались у неоперированых (8,6%), преимущественно в
подгруппе пациентов, имеющих стеноз ВСА>50%. Среди оперированных инсульт
развился лишь у 1 пациента (1,9%), перенесшего КЭ 4 года назад и не принимавшего ни
АСК, ни стантины. Несмотря на отсутствие статистической достоверности, выявленные
различия свидетельствуют в пользу профилактической эффективности КЭ. Результаты
исследования подтвердили профилактическую эффективность антиагрегантов и
статинов	в	отношении	развития	инсультов/инфарктов.	При	отсутствии

14
профилактической терапии сосудистые события развились в 17,4% случаев, это в 3,5 три с половиной раза больше, чем у получавших антиагреганты и в 10 раз больше, чем при комбинированной профилактической терапии, включающей АСК и статины (рис. 7).
Среди оперированных пациентов рестеноз в течении до 5 лет был зарегистрирован в 8 (15,1%) случаях. Шанс рестенозирования по мере увеличения срока давности после КЭ имел тенденцию к росту (в подгруппе 1-2 г после КЭ – 14,3%, 3-4 г – 18,8%; р>0,05). Минимальное число рестенозов было у пациентов, получавших комбинированную терапию, включающую статины и АСК (10,8%), а максимальное – у не принимавших эти средства 25,0%), среди принимавших только антиагреганты – 16,7%.

25
10
5 0

7,1	.
о
I   I
Неоперир.   Неопер.,     КЭ 1-2        КЭ 3-4
стеноз       стеноз	года      года назад
<50%	>50%

%
40
20
0

17,4і5,8
III
5
7Д
0
1,7 4'3   0
Нет	Антиагреганты     АСК+Статины
Всего	Неоперированные	Оперированные

Рис. 7. Частота острых сердечно-сосудистых событий у оперированных и неоперированных
пациентов, получавших разную терапию
Прогрессирование прецеребрального и системного атеросклероза, выражающееся в увеличении за год степени стеноза СА на 5% и более в сочетании с увеличением коэффициента атерогенности, было зарегистрировано в 17 (20,7%) случаях, в т.ч. 12,9% в группе неоперированных (в основном у пациентов с большими стенозами) и у 15,1% оперированных больных, в основном на контрлатеральной стороне. Прогрессирование атеросклероза статистически не различалось у оперированных и неоперированных пациентов, получавших разные схемы профилактической терапии. При этом реже всего это регистрировали у пациентов, не принимавших ни антиагреганты, ни статины (рис. 8).

30

%

25

КЭ 3-4 года назад
20 15 10
5
0

Неоперир.     Неопер.,	КЭ 1-2
стеноз <50%
года
стеноз >50%

20
10
0

Нет	Антиагреганты АСК+Статины
Всего       Неоперированные       Оперированные

Рис.8. Прогрессирование атеросклеротического процесса в сонных артериях в течении года у оперированных и неоперированных пациентов, получавших разную терапию

15
Достоверной корреляции между прогрессированием бляшки каротидного
бассейна и развившимися сердечно-сосудистыми событиями в течении года не
обнаружено. На основании полученных данных были сформированы две
прогностические группы. В группу неблагоприятного исхода были отнесены пациенты
с	развившимся	в	течении	года	острым	сердечно-сосудистым	событием,
прогрессированием атеросклероза, при наличии рестеноза у оперированных пациентов. В эту группу вошли 29 (23,6%) пациентов. Остальные 94 (76,4%) пациента составили группу благоприятного прогноза. Данное распределение дало возможность в дальнейшем провести корреляционный анализ и выявить причины и прогностические критерии неблагоприятного течения заболевания. В подгруппе с неблагоприятным течением заболевания не получали ни антиагреганты, ни статины 8 пациентов на 1-м визите (27,6%, что в 1,73 больше, чем при благоприятном течении) и 9 (31,0%) пациентов на 2-м визите. Комбинацию их АСК и статинов принимали 11 человек (37,9%) неблагоприятной подгруппы на 1-м и 2-м визитах.
У пациентов с осложненным течением заболевания и с прогрессирующим
атеросклерозом	преобладали	гетерогенные	атеросклеротические	бляшки	с
гиперденсивным компонентом (59%, что в 1,5 раза больше, чем при благоприятном течении заболевания); это свидетельствует о возможном пристеночном тромбозе и микроэмболизации в сосуды мозга. Гомогенные атеросклеротические бляшки в СА чаще выявлялись при благоприятном течении, при котором на 31% чаще выявлялись гомогенные атеросклеротические бляшки и на 77% чаще - гетерогенные гипоэхогенные бляшки (рис. 9).

Неблагоприятный Благоприятный

24,5

13,8
8,5

6,9

20,7
27,7

0%	10%	20%	30%	40%	50%	60%	70%	80%	90%	100%
гетерогенная гиперэхогенная	гетерогенная гипоэхогенная
гомогенная гиперэхогенная	гомогенная гипоэхогенная
Рис. 9. Характеристика атеросклеротической бляшки у пациентов с осложненным и
неосложненным течением заболевания

16
На фоне проводимой антилипидемической терапии отмечалось уменьшение размеров атеросклеротической бляшки за счет ее уплотнения и фибротизации, стабилизации наружной мембраны.
Результаты лабораторного исследования по изучению тромбоцитарного гемостаза показали, что уровень спонтанной агрегации тромбоцитов у 40% пациентов был выше нормы, хотя размер агрегата при спонтанной агрегации в 96% случаях был нормальным, при нормальном уровне тромбоцитов (Ме = 240,7 [199,5; 302] х 109 /л) и их среднем объеме (Ме = 9,1 [8,2; 9,3] fl). Поскольку высокая агрегационная тромбоцитарная активность связана с активацией тромбоцитарного звена гемостаза и склонностью к повышенному тромбообразованию даже при отсутствии тромба, особое внимание мы уделили изучению индуцированной агрегации тромбоцитов.
Уровень агрегации на адреналин на 1-м визите в среднем (Ме) составил 28% при
межквартильном интервале [14,7%; 61,1%], на АДФ - 65% [47,1%; 80,3%] коллаген –
17,3% [10,8%; 38%], арахидоновую кислоту – 14,14% [16,1%; 42,3%]. Таким образом,
результаты	исследования	индуцированной	агрегации	продемонстрировали
максимальный уровень агрегации тромбоцитов на АДФ, минимальный – на коллаген и
арахидоновую кислоту. Размер агрегатов также был наибольшим при индукции
агрегации АДФ (в среднем 5,5 мм, в 47% случаев данный показатель был выше нормы),
наиболее соответствующий норме – при индукции агрегации адренолином (в среднем
4,5 мм, в 31% выше нормы), а минимальным – при агрегации с коллагеном (в среднем –
3,3 мм) и, особенно, с арахидоновой кислотой (в среднем – 2,4 мм, у 76% пациентов
данный показатель был ниже нормы). Последнее связано с приемом антиагрегантов
большинством пациентов. Неблагоприятное течение заболевания изначально было
связано с более высоким уровнем индуцированной коллагеном агрегации тромбоцитов
и особенно с размером агрегата при коллагеновой индукции, который в среднем был на
37% выше, чем среди пациентов с благоприятным исходом (рис. 10). Этот маркер
демонстрирует,	что	при	повреждении	сосудистой	стенки	эффективность
профилактической антиагрегантной терапии может уменьшаться.

17

Рис. 10. Показатели индуцированной агрегации тромбоцитов при благоприятном и неблагоприятном течении заболевания
Установлена тенденция к обратно пропорциональной зависимости показателей агрегации и степени атеросклеротического процесса СА. В наибольшей степени это касалось таких показателей как размер агрегатов при спонтанной агрегации, агрегация
на арахидоновую кислоту. У перенесших в анамнезе инсульт пациентов значения показателей агрегации были минимальны. Размер же агрегатов у них был наибольшим при агрегации на АДФ, а минимальным – при спонтанной агрегации и агрегации, индуцированной арахидоновой кислотой (рис. 11).

Сравнительный     анализ     различных     показателей     тробоцитарного     гемостаза     у
оперированных и неоперированных пациентов не выявил статистически значимых различий на первом визите. В обеих группах агрегация тромбоцитов была наибольшей при индукции АДФ, наименьшей – на арахидоновую кислоту. При этом у перенесших КЭ пациентов уровень спонтанной агрегации тромбоцитов, а также агрегации на АДФ был несколько выше, чем у неоперированных пациентов (табл. 2).

18

Таблица 2. Показатели спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у оперированных и неоперированных пациентов
Хар-ка
Оперированные
р
Всего
Неоперированные
Показатель
0,4 [0/2,6]
0,63 [0/2,6]
0,841
0,40 [0/2,45]
% Ме[Ql;Q3]
норма (<1,5%) >1,5%
64,0% 36,0%
60,6% 39,4%
62,1% 37,9%
0,505
РА,мм Ме [Q1;Q3]
1,0 [0/1,2]
0,8 [0/1,2]
0,305
1,0 [0/1,2]
норма (<2 мм) >2 мм
96,0% 4,0%
97,0% 3,0%
96,6% 3,4%
0,681
Спонтанная агрегация
25 [17/56]
32,7 [14,4/63,9]
0,584
28,0[14,7/61,1]
% Ме [Ql;Q3]
норма (45-55%)
>55%
<45%
12,0% 24,0% 64,0%
12,1% 30,3% 57,6%
0,588
12,1% 27,6% 60,3%
4^4 [3,4/5,4]
РА, мм
5,1 [3,2/6,2]
0,671   | 4,5 [3,4/5,7]
норма (3,5-5,5) >5,5 мм <3,5 мм
28,0% 40,0% 32,0%
51,5% 24,2% 24,2%
0,696
41,4% 31,0% 27,6%
Агрегация на адреналин
68,2 [46,6/97,8]     | 0,456   | 65,0[47,1/80,3]
% Ме [Q1;Q3]     | 61,9 [49,7/75,9]
Агрегация на АДФ
12,0% 64,0% 24,0%
15,2% 51,5% 33,3%
0,358
13,8% 56,9% 29,3%
-	норма (50-60%)
-	>60%
-	<50%
	РА, мм	6,0 [3,4/6,9]	5,2 [3,3/6,2]	0,258	5,5 [3,3/6,8]	
	-	норма (3,5-5,5мм
-	>5,5 мм
-	<3,5 мм	16,0% 52,0% 32,0%	27,3% 42,4% 30,3%	0,734	22,4% 46,6% 31,0%	
Агрегация на коллаген	% Ме [Ql;Q3]	26,3 [9,6/36,8]	16,9 [11,7/38,5]	0,834	17,3[10,8/38,0]	

	-	<60%
-	>60%	92,0% 8,0%	87,9% 12,1%	0,477	89,7% 10,3%	

	РА, мм	2,6 [1,8/5,3]	3,3 [2,2/3,9]	0,855	3,3 [1,9/4,1]	

	-	норма
-	>5,5 мм
-	<3,5 мм	28,0% 16,0% 56,0%	24,2% 15,2% 60,6%	0,784	25,9% 15,5% 58,6%	
Агрегация на арахидоновую к-ту	% Ме [Ql;Q3]	14,8 [7,3/57,5]	12,8 [5,3/33,0]	0,480	14,4 [6,1/42,3]	

	-	<60%
-	>60%	72,0% 28,0%	81,8% 18,2%	0,283	77,6% 22,4%	

	РА, мм	2,3 [1,5/3,3]	2,6 [1,4/3,3]	0,991	2,4 [1,4/3,3]	

	-	норма
-	>5,5 мм
-	<3,5 мм	8,0%
16,0%
76,0%	21,2%
3,0%
75,8%	0,448	15,5%
8,6%
75,9%	
Количественные данные представлены в виде медианы [квартиль 25%; квартиль 75%]
Наибольший уровень индуцированной агрегации тромбоцитов наблюдался спустя 1-2 года после КЭ (выше уровень спонтанной агрегации тромбоцитов и размер агрегатов при ней в 1,5 раза (р>0,05), агрегация на адреналин в 2,37 раза (р>0,05), размер агрегата при агрегации на арахидоновую кислоту в 1,63 раза относительно оперированных 3-4 года назад (р>0,05) (рис. 12).

19

Поскольку у большинства пациентов выявлены изменения тромбоцитарного
гемостаза (53% оперированных, 60% неоперированных), проявляющиеся высокой
агрегацией тромбоцитов на АДФ и адреналин, низкой активностью на коллаген на фоне
базовой антитромбоцитарной терапией (АСК), это потребовало переход на
комбинированную	антитромбоцитарную	терапию	(АСК+дипиридамол).	Такая
комбинированная терапия была назначена 40 (32,5%). 83 (67,5%) пациентам была
назначена стандартная антиагрегантная терапия (преимущественно АСК). Пациенты
обеих групп были статистически сопоставимы по полу, возрасту, частоте перенесенного
в	анамнезе	инсульт,	частоте	ранее	получаемых	схем	профилактических
антиагрегантных и антилипидемических лекарственных средств, а также по фоновой клинической картине заболевания (р>0,05) (табл. 3). Различия были только по частоте перенесенной КЭ. В группе сравнения оперированных 36,1% (13 (15,7%) перенесли КЭ 1-2 года назад; 17 (20,5%) – 3-4 года назад. В группе АСК+дипиридамол прооперировано 57,5% пациентов (8 (20%) 1-2 года назад и 15 (37,5%) – 3-4 года назад). Таблица 3. Характеристика пациентов, получавших и не получавших дипиридамол.

	АСК (n=83)	АСК+Дипиридамол (n=40)	р	
n	83 (67,5%)	40 (32,5%)	
Пол - муж - жен	39 (47%) 44 (53%)	22 (55%) 18 (45%)	>0,05	
Возраст	66,4±8,8; Ме=66	63,8±9,2; Ме=64         >0,05	
-	неоперированные
-	оперированные	53 (63,9%) 30 (36,1%)	17 (42,5%)
23 (57,5%)	>0,05	

20

-	инсульт в анамнезе
-	ХИМ	38 (45,8%) 45 (54,2%)	16 (40,0%) 24 (60,0%)	>0,05	
Профилакт. терапия, Визит-1
-	нет
-	антиагреганты
-	АСК+статины	20 (24,1%) 25 (30,1%) 38 (45,8%)	3 (7,5%) 15 (37,5%) 22 (55,0%)	>0,05	
110 90 70 50 30
2
Назначение дипиридамола сопровождалось улучшением тромбоцитарного гемостаза. Так, показатель индуцированной агрегации тромбоцитов на АДФ регрессировал в среднем в 1,4 раза, в то время как в группе сравнения данный показатель не изменился. Параллельно с этим при назначении дипиридамола регрессировал показатель спонтанной агрегации в 2,7 раза, агрегации на адреналин в 1,85 раза, агрегации на арахидоновую кислоту в 4,1 раза, без назначения дипиридамола эти показатели не менялись (рис. 13).
АДФ
1,5
1
52
0,5
• 48
0
Визит 1	Визит 2
Дипиридамол + АСК    -*-АСК
Визит 1	Визит 2
-•-Дипиридамол + АСК   -*-АСК
Спонтанная агрегация

Адреналин

50
30
Визит 2
10
Визит 1
Рис. 13. Динамика спонтанной и индуцированной агрегации тромбоцитов у пациентов, получавших и не получавших дипиридамол (# достоверная регрессия показателя при р<0,05)
В противоположность этому агрегация тромбоцитов на коллаген у принимавших дипиридамол пациентов за год не изменился (на 1-м визите данный показатель в среднем составил 17,3%, на 2-м визите – 19,5%; р>0,05), в то время как у не получавших дипиридамол он существенно регрессировал (на 1-м визите 16,4%, на 2-м визите – 6,0%).
Позитивные	изменения	тромбоцитарного	гемостаза	сопровождались
положительными изменениями динамики клинической картины заболевания у разных категорий пациентов, в т.ч. улучшением когнитивных функций. В наибольшей степени

21
лечение дипиридамолом позитивно отразилось на оперированных пациентах, у которых удалось значимо увеличить долю лиц, имеющих по шкале MMSE 30 баллов (рис. 14).

Отмечены позитивные тенденции в отношении прогноза течения заболевания. Острые сердечно-сосудистые события развились у 2 (5,0%) пациентов, получавших дипиридамол, и у 5 (6,0%) пациентов, не получавших дипиридамол (р>0,05).
Финальным шагом нашего исследования был корреляционный анализ (табл. 4).
Таблица 4. Корреляционный анализ клинико-лабораторных данных с исходом

	Неблагоприятный исход	Прогрессирование атеросклероза СА	Рестеноз	ССС	
Атеросклероз             сосудов н/к, Лериша синдром	0,289**	0,448**	0,611**		
Снижение памяти	-0,207*	-0,230**			
Пошатывание при ходьбе			0,419*		
Нарушение сна		0,395**	0,337*		
АД систолическое			0,403*		
АД диастолическое		-0,285*			
Агрегация коллаген_РА	0,210*			0,293*	
Диаметр ПА правой	0,247*	0,423**			
Диаметр ПА левой	0,212*	0,437*			
ЛСК ПА, см/сек		-0,280*			
Диаметр НСАлев	0,251*			0,379*	
Протромбин	-0,242*				
МНО	0,211*	0,274*	0,374*		
Коэф. атерогенности	0,267*	0,380*			
Лейкоциты	0,202*			0,382**	
Индекс массы тела (ИМТ)			0,403*	0,234*	
Антиагреганты				-0,252**	
Статины				-0,224*	

22
Установлено, что прогрессирование атеросклеротического стеноза СА прямо коррелирует с системным атеросклерозом и синдромом Лериша, инсомнией, диаметром позвоночных артерий, уровнем МНО, а также обратно коррелирует с нарушением памяти, диастолическим АД, ЛСК в позвоночных артериях, коэффициентом атерогенности. Рестеноз предопределяет синдром Лериша, жалобы на пошатывание при ходьбе, нарушение сна, высокий уровень систолического АД, МНО, ИМТ. Развитие острых сердечно-сосудистых событий в течении года взаимосвязано с повышением уровня агрегации тромбоцитов на коллаген, диаметром наружной СА, числом лейкоцитов, ИМТ. Общий неблагоприятный прогноз коррелирует с прогрессированием системного атеросклероза, уровнем агрегации тромбоцитов на коллаген, МНО, диаметром позвоночной и сонной артерий, лейкоцитозом, низким уровнем протромбина, коэффициентом атерогенности.
Эффективность профилактической терапии антиагрегантами и статинами в отношении рестеноза, а также прогрессирования атеросклеротического стеноза СА не показана, их эффективность установлена только в отношении развития ССС.
Выводы
1.	Выраженность неврологического дефицита и когнитивных нарушений увеличивается пропорционально степени стенозирующего атеросклероза сонных артерий у неоперированных больных. У больных после каротидной эндартерэктомии происходит улучшение показателей церебральной гемодинамики и стабилизация когнитивных функций.
2.	Приверженность к профилактическому лечению существенно повышается у оперированных больных независимо от сроков операции по сравнению с группой неоперированных пациентов, имеющих стеноз СА <50%. Через год после наблюдения отмечается снижение приверженности к лечению, в 1,5 раза растет доля пациентов, не принимающих профилактическое лечение.
3.	Гетерогенные атеросклеротические бляшки с гиперденсивным компонентом характерны для осложненного течения атеротробоза (57%), что свидетельствует о возможном пристеночном тромбозе и микроэмболизации в сосуды мозга. На фоне проводимой        антилипидемической        терапии        отмечается	уменьшение        размеров
1.	
23
атеросклеротической бляшки за счет ее уплотнения и фибротизации, стабилизации наружной мембраны.
4.	У 53% оперированных больных и 60% неоперированных больных выявлены изменения тромбоцитарного гемостаза, которые проявлялись высокой агрегацией тромбоцитов на АДФ и адреналин, низкой активностью на коллаген на фоне базовой антитромбоцитарной терапией (АСК), что потребовало переход на комбинированную антитромбоцитарную терапию (АСК+дипиридамол). При сохранности высокой агрегации тромбоцитов на АДФ требовалось назначения клопидогреля. Наибольший уровень индуцированной агрегации тромбоцитов наблюдается спустя 1-2 года после КЭ. При неблагоприятном исходе размер агрегатов на индукцию коллагеном на 37% выше.
5.	Неблагоприятное течение заболевания наблюдается в 23,6% случаях. В течение года инсульт/инфаркт развиваются в 5,7% случаях, чаще у неоперированных пациентов со стенозом >50%, а также у лиц, не получавших профилактическое лечение антиагрегантами и статинами. Прогрессирование атеросклероза регистрируется у каждого пятого пациента; в 15% случаев в течение 5 лет после КЭ развивается рестеноз. Достоверной корреляции между прогрессированием бляшки каротидного бассейна и развившимися сердечно-сосудистыми событиями в течении года не обнаружено.
6.	Назначение дипиридамола в составе комплексной консервативной терапии приводит к улучшению тромбоцитарного гемостаза и имеет положительную тенденцию в отношении течения заболевания и прогноза.
Практические рекомендации
1.	Целесообразно проведение ранней адекватной коррекции даже при умеренных когнитивных нарушениях, акцентируя внимание на пациентах, находящихся на начальных этапах заболевания, когда стеноз МАГ не превышает 50%. Своевременное оперативное лечение прецеребрального атеросклероза позволяет улучшить прогноз заболевания, сопровождается улучшением в течение длительного времени показателей церебральной гемодинамики, а также клинической картины.
2.	Для объективного контроля агрегации тромбоцитов целесообразно использовать в динамике методы оценки уровня тромбоцитарного гемостаза у пациентов с атеросклерозом       и        риском        развития       сердечно-сосудистых       событий,       а        также
1.	
24
индивидуализированную терапию, что позволит повысить качество лечения и увеличить активное долголетие.
3.	Повышение показателей индуцированной агрегации тромбоцитов на адреналин, АДФ, коллаген, арахидоновую кислоту выше 60% демонстрирует выраженный дисбаланс тромбоцитарного гемостаза и обосновывает необходимость дополнительной коррекции ангиопротективными препаратами с антиагрегантным действием.
4.	Полученные	данные	позволяют	рассматривать	комбинированную антиагрегантную терапию (ацетилсалициловая кислота + дипиридамол) для коррекции нарушений тромбоцитарного гемостаза и клинической картины оперированным и неоперированным больным с атеросклеротической патологией каротидных артерий. При эффективности комбинированной антиагрегантной терапии и нормализации показателя индуцированной АДФ агрегации тромбоцитов дипиридамол может быть отменен. При неэффективности комбинированной антиагрегантной терапии у неоперированных пациентов и прогрессировании прецеребрального атеросклероза целесообразно проведение каротидной эндартерэктомии.
Список научных работ, опубликованных по теме диссертации
1.	Абиева А.Р. Ишемическая болезнь мозга на фоне хирургического лечения атеросклеротического стеноза сонной артерии. /Пышкина Л.И., Кабанов А.А., Текоева А.Р., Дарвиш Н.А.//Сборник статей международной организации «Cognitio» по материалам IX	международной научно-практической конференции: «Актуальные проблемы науки XXI века».– Москва. 2016.-Ч.1- С. – 89.
2.	Абиева А.Р. Антитромбоцитарная терапия у больных с цереброваскулярными заболеваниями Эффективная фармакотерапия. /Л.И.Пышкина, А.А.Тяжельников, П.Р. Камчатнов // Эффективная фармакология. Неврология и психиатрия. –Москва. 2017. - №3 (31). - C – 70.
3.Абиева А.Р. Тромбоцитарный гемостаз у больных с окклюзирующими поражениями
брахиоцефальных	артерий.	/	Л.И.Пышкина,	А.А.Кабанов,	А.Н.Ясаманова,
Т.И.Колесникова и др.// Международный конгресс, посвященный Всемирному Дню инсульта. -Москва 2017.- С- 449.
4. Абиева А.Р. Профилактика стеноза сонных артерий у пациентов с церебральным
атеросклерозом./	А.А.Тяжельников,	Л.И.Пышкина.	//	Евразийское	научное
объединение. XXXVI  Международная научная конференция. Современные  концепции

25
научных исследований. –Москва. 2018. –Ч.2- C-81
5.Абиева А.Р. Эффективность профилактической терапии у пациентов с церебральным
атеросклерозом      и      перенесших      каротидную      эндартерэктомию./      А.А.Тяжельников,
Л.И.Пышкина.   //   Современная   наука:   актуальные   проблемы   теории   и   практики.
Серия «Естественные и технические науки» - Москва.2018. -№4.- С-113
6.Абиева     А.Р.     Клинико-неврологические     особенности     у     перенесших     каротидную
эндартерэктомию и неоперированных пациентов с церебральным атеросклерозом/ А.А.
Тяжельников, Л.И. Пышкина // XIV Международная научно-практическая конференция
«Научный диалог: Вопросы медицины».-Москва. 2018. -№4.- С-5.
Список сокращений
АД – артериальное давление
АДФ – аденозин-5-дифосфат
динатриваевая соль АСК – ацетилсалициловая кислота АЧТВ – активированное частичное
тромбопластиновое время БЦА – брахиоцефальные артерии ВСА – внутренняя сонная артерия КЭ – каротидная эндартерэктомия ЛСК – линейная скорость кровотока МАГ – магистральные артерии головы МНО – международное
нормализованное отношение ОСА – общая сонная артерия ПА – позвоночная артерия ПИ – протромбиновый индекс РА – размер агрегата СА – сонная артерия ТИА – транзиторная ишемическая
атака ССС – сердечно-сосудистые события ХИМ – хроническая ишемия мозга